Ministero dell'Istruzione, dell'Università e della Ricerca 
Ufficio Scolastico Territoriale XIII di Vicenza - Interventi Educativi
Scheda rilevazione alunni con disabilità  scuole paritarie - Dichiarazione di iscrizione e frequenza
Anno scolastico 2014/15
Cognome e nome del legale rappresentante	Il sottoscritto	
		
Luogo e data di nascita		
legale rappresentante della scuola paritaria
Denominazione 		
Indirizzo 		
Comune		
Telefono e fax		
Indirizzo e-mail		
dichiara che nell'anno scolastico 2014/15 risultano iscritti in questa scuola paritaria numero _____  alunni con disabilità, qui elencati:
Compilare una tabella per ciascuno
1	Cognome e nome:
	Data di nascita:
	Classe e sezione:	Numero di alunni  nella classe:	
Ordine di scuola:
infanzia   	primaria  
sec.1°grado 	sec.2°grado	Si allega certificato, valido per il corrente anno scolastico, rilasciato da  
 ULSS N. __ di __________________________
 Altro Centro Convenzionato - specificare quale ___________________
 Gravità in base all’art.3.c.3 Legge 104/92 (solo per convenzione di parifica)	
Per la favorire l'integrazione scolastica di questo alunno la scuola: 
- ha assunto un insegnante di sostegno?  	 Sì  No 
- ha aumentato il numero delle classi o sezioni funzionanti?	 Sì  No 
- ha acquistato quest'anno attrezzature didattiche specifiche	 Sì  No
Se sì, specificare l'ammontare in euro: _______________	Se è stato assunto un insegnante di sostegno, specificare:
Cognome e nome _________________________________
Titolo di studio _________________________________
Ore settimanali di intervento per questo alunno: ______________	E' stato assegnato per questo alunno, con servizio a scuola, personale di altri enti? Specificare quali.

 ULSS per n. ____ ore sett.
 Amm.ne Prov.le 
	per n. ___ ore sett.
 Comune per n.__ ore sett.	
Per le scuole primarie parificate: 
Questo alunno è inserito nella convenzione di parifica?	 Sì  No	

2	Cognome e nome:
	Data di nascita:
	Classe e sezione:	Numero di alunni  nella classe:	
Ordine di scuola:
infanzia   	primaria  
sec.1°grado 	sec.2°grado	Si allega certificato rilasciato da  
 ULSS N. __ di __________________________
 Altro Centro Convenzionato - specificare quale ___________________
 Gravità in base all’art.3.c.3 Legge 104/92 (solo per convenzione di parifica)	
Per la favorire l'integrazione scolastica di questo alunno la scuola: 
- ha assunto un insegnante di sostegno?  	 Sì  No 
- ha aumentato il numero delle classi o sezioni funzionanti?	 Sì  No 
- ha acquistato quest'anno attrezzature didattiche specifiche	 Sì  No
Se sì, specificare l'ammontare in euro: _______________ 	Se è stato assunto un insegnante di sostegno, specificare:
Cognome e nome _________________________________
Titolo di studio _________________________________
Ore settimanali di intervento per questo alunno: ______________	E' stato assegnato per questo alunno, con servizio a scuola, personale di altri enti? Specificare quali.

 ULSS per n. ____ ore sett.
 Amm.ne Prov.le 
	per n. ___ ore sett.
 Comune per n.__ ore sett.	
Per le scuole primarie parificate: 
Questo alunno è inserito nella convenzione di parifica?	 Sì  No	
Se il numero di alunni è superiore a due, si prega di duplicare la scheda e allegare le tabelle necessarie.

Complessivamente sono state compilate n. ____ tabelle relative agli alunni con disabilità iscritti presso la nostra scuola.
Il sottoscritto dichiara sotto la propria personale responsabilità che i dati sopra riportati sono veritieri, che gli alunni segnalati sono regolarmente frequentanti e che a loro favore sono state messe in atto le iniziative per l'integrazione scolastica previste dalla normativa vigente.
Data ________________________
FIRMA
del gestore / legale rappresentante della scuola