n.2  - MODULO ISCRIZIONE
(In caso ci fossero più di tre coppie si prega di aggiungere altri moduli)

Maschi	
Istituto:	Prof./Prof.ssa	

Codice	N (normo) – DIR (intellettivo relazionale) – C21 (down) – HED (amputati, emiparesi) –
HFC (atleti in carrozzina) – HS (non udenti) - NV (non vedenti) 	

Disciplina	Nome e cognome
Anno di nascita	                     Codice                                                                                Codice                                                                           Codice	

Velocità	1		2		3		

Peso	
1		
2		
3		

Lungo	
1		
2		
3		

Vortex	
1		
2		
3		

Staffetta 8x50   barrare la casella se si intende partecipare con una squadra
	n.2  - MODULO ISCRIZIONE
(In caso ci fossero più di tre coppie si prega di aggiungere altri moduli)

Maschi	
Istituto:	Prof./Prof.ssa	

Codice	N (normo) – DIR (intellettivo relazionale) – C21 (down) – HED (amputati, emiparesi) –
HFC (atleti in carrozzina) – HS (non udenti) - NV (non vedenti) 	

Disciplina	Nome e cognome
Anno di nascita	                     Codice                                                                                Codice                                                                           Codice	

Velocità	1		2		3		

Peso	
1		
2		
3		

Lungo	
1		
2		
3		

Vortex	
1		
2		
3